Técnicas radiográficas en endodoncia


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Introducción
La radiología representa un área muy importante dentro del campo médico y odontológico ya que es un componente básico dentro del diagnóstico y por lo tanto de la terapéutica.
En el área de la endodoncia, la toma de radiografías es de vital importancia durante las diferentes etapas del tratamiento, por lo tanto es esencial obtener radiografías de alta calidad diagnóstica para poder llevar a cabo una terapia endodóntica exitosa.
El uso de las computadoras en la odontología ha marcado un gran cambio en nuestra práctica. De esta manera, se han desarrollado equipos de alta tecnología en el área de la radiología que nos permiten tanto el almacenamiento, como la visualización digital de las radiografías intraorales. También el desarrollo de sistemas computarizados como la tomografía nos ofrecen una visión tridimensional para el estudio de la morfología de los dientes con fines didácticos y también de investigación.
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión acerca de los avances de la radiología en el área de la endodoncia, conocer las nuevas técnicas y realizar un análisis de las limitaciones, ventajas y desventajas de cada una.

Dos reglas fundamentales de la radiografía son; que el rayo central pase por la región que debe ser examinada, y que la placa esté colocada para registrar los hallazgos necesarios con la menor distorsión posible.
Los que mayor asiduidad se emplean en odontología son, periapicales, aleta de mordida, oclusales y laterales extraorales de los maxilares, panorámica, las de articulación temporo madíbular, cefalométricas, sialográficas y las cinefluorografías.

Generalidades
Historia de los Rayos X: Wilhelm Konrad Röetgen, profesor de física de la Universidad de Wurzburg (Alemania), en 1.895 basado en experimentos con electricidad, descubrió los rayos X, al observar accidentalmente una fluorescencia de cristales de platino-cianuro de bario, utilizando tubos de vacío y rayos catódicos, comprendiendo inmediatamente la importancia de su observación, la cual no era conocida para el momento, y estableciendo las propiedades de los mismos, denominando este fenómeno como Rayos X.
Definición de Radiografía: La radiografía se define como un registro fotográfico visible, que se produce por el paso de rayos X a través de un objeto o cuerpo y registrados en una película especial que permite estudiar estructuras internas del cuerpo humano, siendo así un auxiliar en el diagnóstico.
Composición de la película: La película radiográfica está compuesta por una emulsión y una base. La emulsión se compone a su vez de cristales de haluro de plata que son fotosensibles y una matriz de gelatina, la cual tiene la función de suspender estos cristales . Los cristales de haluro contienen bromuro de plata y yoduro de plata. Estos últimos poseen cristales más grandes, lo que permite usar menores dosis de radiación.
Existen películas con doble emulsión, las cuales para obtener la imagen requieren menor cantidad de radiación y las que presentan una sola emulsión, logran imágenes más detalladas.
Tipos de película: Las radiografías utilizadas en odontología vienen presentadas en diferentes velocidades. La velocidad D (Ultraspeed) o E (Ektaspeed). El diámetro de los cristales en la película E es de 1 mm (micrómetro) y en las películas de velocidad D, el diámetro es de aproximadamente 0,7 mms.
A través de diversos estudios comparativos entre las películas D y E, se concluye que la película de velocidad E provee radiografías de calidad adecuada para la terapia endodóntica y tienen la ventaja de disminuir la radiación al paciente en aproximadamente un 50%.
En otra evaluación para comparar estas dos películas de acuerdo a la determinación de la longitud de trabajo, se demostró que el uso de la película Ektaspeed Plus puede reducir la exposición de radiación en el paciente en un aproximado de 50%, igualmente obteniendo calidad, y un diagnóstico radiográfico con buen contraste y densidad.
Sin embargo, se ha desarrollado un nuevo tipo de película, de velocidad F (Insight), la cual ofrece una velocidad 25% mayor que la Ektaspeed Plus, con un contraste similar para ambas películas según las normativas de la ISO.
La introducción al mercado de esta nueva película ofrece ventajas para el odontólogo como para el paciente, a saber:
Para el odontólogo:
– Dos tercios de los usuarios actuales de películas de velocidad D y E, encuentran que las películas InSigth ofrecen mejor contraste blanco-y-negro que sus radiografías actuales en estudios clínicos.
– Se mejora el contraste, obteniéndose radiografías más limpias.
– Es la radiografía más rápida en el mercado
– La más rápida velocidad se traduce en radiografías menos borrosas por el movimiento del paciente
– Se mantiene la velocidad y el contraste en condiciones químicas variables para obtener imágenes más predecibles y más consistentes.
– Al reducir el tiempo de exposición, se disminuye la ansiedad que se produce por la exposición a los rayos X.

Para el paciente:
– Ofrece hasta un 60% de reducción en la exposición a los rayos X.
– Menos radiación reduce la ansiedad a los rayos X.

Características de la Imagen Radiográfica: La radiografía se evalúa según diferentes características las cuales influirán directamente en la calidad de la imagen, estas características son:
A. Densidad radiográfica
B. Contraste radiográfico
C. Detalle
D. Velo y radiación dispersa o secundaria.
A. Densidad radiográfica: Es el grado total de oscurecimiento de una película radiográfica. El rango de densidad que se utiliza se encuentra entre 0,3 (muy claras) a 2 (muy oscuras).
Factores que influyen en la densidad:
Exposición: La densidad de una película radiográfica depende del número de fotones absorbidos por la emulsión de la misma. Los factores de exposición que aumentan esos fotones son el mili amperaje, el kilovoltaje y el tiempo de exposición. La densidad se puede mantener constante cuando aumenta el kilovoltaje y disminuye el mili amperaje. Al disminuir la filtración del haz de rayos x o al disminuir la distancia entre el punto focal y la película, también aumentará la densidad por el aumento del número de fotones que tocan la película. Cuando se utilizan los mismos valores de exposición en adultos y en niños o en pacientes edéntulos, la película que se obtendrá será más oscura por la excesiva densidad que resulta de la reducción de la cantidad de tejidos que absorben la radiación; entonces el clínico deberá adaptar y variar los valores de exposición de acuerdo al paciente para obtener una densidad óptima.
Procesado de la película: El tiempo prolongado de revelado, las temperaturas elevadas de los líquidos y la poca disolución de los mismos pueden producir densidades excesivas de la película, y se obtendrán radiografías con muy poca densidad si las condiciones son contrarias.
B. Contraste radiográfico: Se describe como la capacidad de la película radiográfica de mostrar las variaciones entre las distintas estructuras que conforman el sujeto. El kilovoltaje y el mili amperaje influyen directamente sobre el contraste de la imagen. El contraste disminuirá si la película es excesivamente clara u oscura.
C. Detalle: Se define como una cualidad diagnóstica visual que va a depender de la nitidez y del contraste radiográfico; se dice que la radiografía tiene un buen detalle cuando se observan claramente los bordes entre las diferentes estructuras anatómicas, cuando estos bordes se encuentran bien delineados y cuando podemos distinguir con facilidad las diferentes densidades que presentan estas estructuras.
La nitidez se define como el grado en el cual la imagen revela la diferencia de densidades de las diferentes estructuras. La apariencia de los límites de la imagen radiográfica debe ser proporcional a los cambios de espesor de las estructuras del sujeto. La nitidez se ve afectada directamente por el tamaño del punto focal, es decir, mientras más grande es el punto focal, habrá menos nitidez; y mientras más pequeño sea el punto focal mejor será el detalle obtenido. Mientras mayor sea la distancia punto focal-objeto, obtendremos una imagen más nítida, ya que se reduce el tamaño de la penumbra y hay menos magnificación del objeto. La nitidez también se ve afectada por el movimiento, que puede ser del objeto, de la película o de la fuente de rayos x. El movimiento agranda el punto focal y disminuye la nitidez de la imagen; este factor se puede controlar estabilizando la cabeza del paciente al momento de tomar la radiografía.
El detalle también se puede ver afectado por el tiempo de exposición, sin embargo esto es difícil de reconocer, ya que frecuentemente se confunde con un revelado deficiente de la película radiográfica.
D. Velo y radiación dispersa o secundaria: El resultado de la interacción entre la radiación primaria y el objeto produce rayos x secundarios, que transforman al objeto en un foco emisor de rayos x secundarios en todas las direcciones. Este fenómeno se describe como efecto Compton.

Principios de radio protección: Los tres principios de radio protección aseguran una buena práctica cuando se utilice la radiación ionizante con propósitos diagnósticos, y siendo la endodoncia una de las ramas de la odontología donde se necesita un gran número de exposiciones, es importante tomar en cuenta estos principios:
A. Justificación: Ninguna práctica que involucre radiación debe ser adoptada a menos que produzca un beneficio positivo neto.
B. Optimización: Todas las exposiciones radiográficas deben ser mantenidas al mínimo posible con la producción de una imagen de alta calidad
C. Limitación en la dosis: La dosis de radiación no debe exceder los límites recomendados por la Comisión Internacional de Radio protección.
Las condiciones sociales y económicas influencian estos principios, ya que la mayor reducción de la dosis se alcanzará en países altamente desarrollados con una adecuada economía, mientras que en países en desarrollo no se puede esperar llegar a la misma reducción de dosis, ya que esto implica un gran costo en la adquisición de estas nuevas herramientas.

Procesado químico de las radiografías: Luego de la exposición a los rayos X usando la correcta técnica y los valores correctos de exposición, la imagen latente contenida dentro de la emulsión de la película es químicamente procesada para obtener una imagen visible y permanente.
El procesado químico debe siempre ser llevado a cabo según las instrucciones del fabricante utilizando los químicos y el método de procesado adecuado.
Dentro de los pasos del procesado tenemos:
Revelado: Se utiliza una solución alcalina para convertir los cristales de haluro de plata en plata metálica. Un sobre revelado ocurrirá si el tiempo de revelado es excesivo o si la temperatura comienza a remover los cristales de haluro de plata no expuestos, aumentando la cantidad de color negro en la película.
Enjuague con agua: Este paso remueve el exceso de revelador. No es necesario en la mayoría de los sistemas de procesado automatizado en los cuales, el contacto cercano de la película con el mecanismo transportador hace el mismo efecto.
Fijado: La colocación de la película en el fijador ácido para el proceso de revelado, remueve los cristales de haluro de plata y fija la imagen permanentemente. El tiempo que se toma para que la emulsión sea removida completamente se llama tiempo de clareado.
Segundo enjuague con agua: Este paso es necesario para remover todos los residuos químicos, si no se realiza la imagen se nublará y se degradará con el tiempo. Una película que no haya sido bien enjuagada, normalmente se volverá mate y podría tener manchas marrones sobre ella.
Secado: Solo imágenes secas pueden estar almacenadas de manera segura: la emulsión en una película mojada todavía permanecerá suave y puede dañarse fácilmente con el más ligero contacto físico.

Tipos de procesadores de Radiografías:
Actualmente hay una variedad de métodos de procesado: completamente automáticos, combinados automáticos y manuales.
Los sistemas completamente automatizados tienen las siguientes características:

– Produce radiografías secas.
– Los químicos son reemplazados automáticamente de acuerdo al uso y así se mantienen los niveles químicos.
– No se necesita enjuague intermedio.
– Utiliza agua corriente para el lavado.
Los sistemas automáticos y manuales tienen las siguientes características:

– Se requiere de reemplazo manual de los químicos, los niveles descenderán con el uso y el fijador se contaminará con el revelador.
– El uso del agua para el enjuague debe ser cambiada frecuentemente debido a la contaminación con el fijador.
El método manual produce películas mojadas, y debe ser llevado a cabo con atención estricta a las instrucciones del fabricante, aplicando las correctas modificaciones en el tiempo y la temperatura. La rápida acción de los químicos puede ser usada para producir una radiografía procesada en aproximadamente un minuto, lo cual es una ventaja cuando se está realizando un tratamiento endodóntico.
Los sistemas de auto revelado están disponibles para situaciones donde el procesado convencional no se puede llevar a cabo. Este sistema incorpora sus propios químicos o estos son inyectados a través de un adaptador especial. Las imágenes que ofrecen estos sistemas son de calidad pobre si se comparan con las obtenidas a través del procesado tradicional, por lo tanto no son de calidad para su almacenamiento. Si el uso del auto revelado no puede ser evadido, la calidad de la imagen se puede mejorar a través de la inmersión en fijador luego de la visión inicial, seguida de un enjuague. Este proceso no requiere de un cuarto oscuro.

Evaluación de las radiografías:
De acuerdo a la filosofía de la radio protección es necesario evaluar adecuadamente todas las radiografías, para asegurarse de que la información obtenida en ellas sea completa y beneficiosa para el paciente. Hay tres pasos que abarcan estos factores en relación al manejo del paciente:
A. Reconocimiento de características normales y anormales, esperadas, tomando en consideración si éstas se deben a errores o a cambios reales.
B. Interpretación: Se debe tomar en cuenta la historia del paciente, los hallazgos clínicos y en ocasión, los resultados de otros exámenes.
C. Manejo de las necesidades del paciente, tomando en cuenta su situación actual y las prioridades para tratar cualquier anormalidad.

Funciones de las radiografías en endodoncia:
Las radiografías se utilizan en la terapéutica endodóntica para los siguiente:
1. Como auxiliar en el diagnóstico de las alteraciones de los tejidos duros de los dientes y las estructuras perirradiculares
2. Evaluar la cantidad, ubicación, forma, tamaño y dirección de las raíces y los conductos radiculares.
3. Calcular y confirmar la longitud de estos conductos antes de la instrumentación
4. Localizar conductos difíciles de encontrar, o revelar la presencia de conductos pulpares no sospechados al examinar la posición de un instrumento dentro de la raíz.
5. Ayudar a localizar un conducto que se haya calcificado.
6. Establecer la posición relativa de estructuras en la dimensión vestíbulo-lingual.
7. Confirmar la posición y adaptación del cono principal en la obturación.
8. Ayuda en la valoración de la obturación final del conducto radicular.
9. Facilitar el examen de labios, carrillos y lengua en busca de fragmentos de dientes fracturados y otros cuerpos extraños (excepto de plástico o madera) después de lesiones traumáticas.
10. Ayudar a localizar un ápice oculto durante la cirugía perirradicular.
11. Confirmar, antes de suturar que se han retirado todos los fragmentos del diente y el exceso de material de obturación de la región perirradicular y del colgajo quirúrgico después de la cirugía.
12. Valorar en radiografías de control el éxito y el fracaso del tratamiento endodótico.

Las radiografías desempeñan funciones específicas dentro del tratamiento endodóntico. Pero éstas presentan ciertas limitaciones como por ejemplo de que son una sombra bidimensional de un objeto tridimensional. Las áreas particulares dentro de la endodoncia en las cuales se utilizan, son tres: diagnóstico, tratamiento y evaluación. El área de diagnóstico comprende no solo la identificación y naturaleza de la enfermedad, sino también la determinación de la anatomía radicular y pulpar, así como las características y diferenciación de otras estructuras normales. En el área de tratamiento se toman radiografías durante la fase terapéutica y tienen aplicaciones especiales como la determinación de la longitud de trabajo, desplazamiento de las estructuras superpuestas, localización de los conductos y evaluación de la obturación. En el área de evaluación, se verifica el éxito final en intervalos específicos en meses o años después de que se termina la obturación. Muchas veces ocurren fracasos sin que se presenten signos y síntomas, y las radiografías entonces son indispensables para la evaluación del estado periapical.

Dispositivos porta-película: Uno de los dispositivos más popular para sostener radiografías es el Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin, Illinois). Este dispositivo permite una reproducción exacta de las estructuras intraorales con la menor cantidad de distorsión, gracias a su anillo posicionador y su bloque de mordida. Aunque el XCP es ideal para radiografías iniciales y finales, no se puede utilizar para tomar radiografías de conductometría o de prueba de cono principal, o cualquier otra radiografía que deba ser tomada cuando se tiene colocado el dique de goma. El XCP tiene la ventaja de que puede reproducir la misma angulación tomada en las radiografías cuando se quieren comparar cambios en las zonas perirradiculares. Este método entonces es válido y confiable para determinar el éxito o fracaso de un tratamiento y su pronóstico.
Cuando se requiere de paralelismo durante la toma de radiografías de conductometría, debemos usar un dispositivo que se ha diseñado con este fin, ya que la presencia de instrumentos endodónticos y la posición del dique y la grapa hacen difícil la colocación de un sostenedor convencional. Este posicionador se llama Endoray. Este instrumento usualmente trabaja muy bien, sin embargo puede ser difícil posicionarlo, particularmente si la grapa se encuentra ubicada alrededor de un diente adyacente al que está siendo tratado. En situaciones donde sea difícil ubicar el Endoray, como por ejemplo en la zona anterosuperior, se puede utilizar un baja lengua para sostener la película.
Otro sostenedor usado ampliamente es el Snap-A-Ray (Rinn Corp, Elgin, Illinois), pero su uso requiere de más experiencia y habilidad. La diferencia principal entre el XCP y el Snap-A-Ray en que este no tiene un anillo posicionador. La ventaja de este instrumento es que puede ser usado durante todos los procedimientos del tratamiento.
Un sistema similar al Snap-A-Ray es el Snapex, pero este está hecho para adaptar un barra posicionadora de anillo, entonces posee las mismas ventajas del XCP y del Snap-A-Ray. Sin embargo, este dispositivo no posee muchas ventajas en cuanto a su tamaño se refiere.
El sostenedor de películas diseñado por Crawford (CFH Co, Indian Wells, California) es un híbrido del XCP y la pinza hemostática, por lo tanto posee muchas ventajas como el anillo posicionador que alineará el cono del rayos X, y el hemostato que sostiene y posiciona la película sin incomodar al paciente.
Actualmente se encuentra disponible en el mercado un dispositivo para técnica paralela llamado VIP Film Holder, el cual consta de un posicionador que permite colocar las películas de manera más sencilla, obteniéndose así radiografías anatómicamente más exactas. Consiste de un aro al igual que el dispositivo de Rinn, pero sin la porción metálica, de manera que se pueden realizar angulaciones mesiales y distales, sin problemas.
Una manera de no retirar el arco mientras se toman radiografías de trabajo es utilizar la pinza hemostática para la colocación de la película. Esto ofrece ventajas significativas como por ejemplo:

– La colocación de la película es más fácil cuando la apertura de la boca es limitada por el dique de caucho y el arco.
– El paciente puede cerrar la boca con la película colocada, esto es ventajoso en zonas posteroinferiores, donde el cierre de la boca permite la relajación del músculo milohioideo, logrando que la película se pueda colocar más apical.
– El mango de la pinza hemostática sirve como guía para alinear el cono con la angulación vertical y horizontal adecuadas.
– Hay menos riesgo de que la radiografía se doble si se utiliza una presión digital excesiva.
– Los pacientes pueden sostener el mango de la pinza con más firmeza y menor riesgo de que se desplace la película.
– Se puede descubrir cualquier movimiento por el desplazamiento del mango de la pinza, y corregirse antes de la exposición.
En todos los casos, al colocar la película en la pinza, el punto de identificación se debe situar en el borde incisal y oclusal para evitar que alguna estructura importante se cubra con la pinza 12.

Técnicas radiográficas periapicales:
Para diagnosticar radiograficamente en odontología, se debe usar la técnica paralela o la técnica de la bisectriz. Anteriormente, la técnica de la bisectriz era predominante, mientras que la técnica paralela se ha difundido más durante los últimos 20 años. La experiencia clínica será el factor determinante en la escogencia de la técnica.
La técnica de la bisectriz: Esta técnica requiere que el operador trace imaginariamente la bisectriz del ángulo formado por el eje largo del diente y la película radiográfica, el ángulo se forma donde la película contacta con la corona del diente. El operador debe dirigir el rayo central a través de los ápices de los dientes de tal manera que se formen dos ángulos rectos con una distancia del foco a la película de 20 cm aproximadamente. Cuando la angulación se efectúa de una manera correcta, se debe obtener una imagen del diente con la misma longitud. Sin embargo, es necesario conocer que todas las estructuras anatómicas circundantes están expuestas a los rayos que inciden con la bisectriz en ángulos no rectos, y esto trae como consecuencia, que la falta de paralelismo entre el diente y la película y la falta de intersección en ángulo recto entre el rayo, el diente y la película, ocasionen que todas las zonas que rodean el ápice del diente estén distorsionadas.
Dentro de las desventajas que posee esta técnica se pueden mencionar:

– El dedo del paciente es irradiado innecesariamente.
– Puede ocurrir algún movimiento de la película luego de que el operador deja al paciente a cargo de la radiografía.
– El paciente puede ejercer demasiada presión, haciendo que la película se doble.
– El ángulo vertical apropiado se selecciona por visualmente, sin usar ninguna guía física, aumentando el riesgo de que se usen ángulos incorrectos.
– El ángulo horizontal también se escoge visualmente, sin embargo se puede utilizar como guía la línea dentaria.

La técnica paralela: También llamada, técnica del ángulo recto, técnica de cono largo y técnica de Fitzgerald, requiere que la distancia foco-objeto sea lo más larga posible para que los rayos X incidan sobre el objeto y la película en forma perpendicular formando un ángulo recto y la película debe estar colocada paralela con el eje largo del diente.
Dentro de la técnica paralela se mencionan una serie de ventajas y desventajas:
Ventajas:

– Proporciona una adecuada proyección de los dientes.
– Resulta en un alargamiento mínimo.
– La definición de la imagen es más nítida.
– No hay superposición del hueso zigomático.
– La cresta alveolar se demuestra en su verdadera relación con los dientes.
– Por usar kVp elevados, existe menos dosis de radiación cutánea.
– Los planos para la posición horizontal no son importantes.
– La película se mantiene plana por los sujetadores plásticos disminuyendo la distorsión por curvatura de la película.
Desventajas:

– Se requiere de una colocación cuidadosa y precisa de la película en la cavidad bucal.
– Requiere más tiempo por las variaciones anatómicas entre un paciente y otro.
Al realizar estudios comparativos entra las dos técnicas se concluye que el margen de error de la técnica paralela con sobreangulaciones de 10º y 20º con respecto al rayo central estuvo entre 3% y 7%, mientras que en la técnica de la bisectriz, el aumento de angulación vertical del rayo central con respecto a la angulación correcta provocó un margen de error mayor y la disminución de las angulaciones verticales del rayo central resultó en una determinación incorrecta en 88% de los casos al ocasionar gran discrepancia longitudinal de las imágenes. Se determinó también, que cuando se utiliza la técnica de la bisectriz con angulaciones verticales menores de 10º, se obtienen resultados exactos en los registros comparando con la técnica paralela, convirtiendo el 88% de margen de error en un 11%; esto se logra en la región posterior del maxilar inferior ya que la anatomía de la zona lo permite. Entonces al aumentar la angulación vertical, se tenderá a mayor margen de error proporcionalmente comparando estas dos técnicas.
La técnica paralela es la que produce una imagen más próxima a la realidad y la técnica de la bisectriz se utilizará cuando por las dificultades anatómicas no se pueda realizar la técnica paralela, como ocurre con frecuencia en los molares superiores.
Con respecto al diagnóstico de lesiones periapicales, se han realizado estudios que concluyen que la técnica paralela provee la información más válida con respecto a la extensión de procesos patológicos del área periapical.
En investigaciones más recientes se ha determinado que la técnica de la bisectriz y la técnica paralela ofrecen el mismo resultado al diagnosticar radiolucencias periapicales. Sin embargo, también se concluye que la técnica paralela produce imágenes más idénticas al realizar exposiciones repetidas y se recomienda que esta técnica sea usada para la revisión del área periapical luego del tratamiento de conductos y la cirugía apical.
Desafortunadamente, aunque obtengamos imágenes sin distorsión utilizando las angulaciones antes mencionadas, tenemos como inconveniente la superposición de estructuras anatómicas adyacentes o características patológicas que nos ocasionarán dificultades durante la interpretación. En ocasiones, una alteración en la geometría de la radiación puede ser beneficiosa y nos proveerá información adicional que no siempre es visible en las radiografías tomadas con angulaciones estandarizadas.
El cabezal de la unidad de rayos x puede ser movido en dos planos : vertical y horizontal.
Alteración de la angulación vertical : Los cambios en la angulación vertical son muy útiles en muchos aspectos de la endodoncia. Sin embargo, debe ser apreciado que el incremento en la angulación vertical producirá un acortamiento en el largo de las imágenes dentales, con raíces vestibulares que parecen más cortas que las linguales en dientes multirradiculares ya que éstas se encuentran más lejos de la película. Así, se puede obtener una visualización más certera de raíces linguales y sus ápices aumentando la angulación vertical. Al aumentar esta angulación se obtiene como beneficio que se puede observar más claramente la forma y tamaño de una lesión periapical en el aspecto lingual de una raíz.
Aumentar la angulación vertical también altera la relación vertical de las estructuras anatómicas con los ápices radiculares. Este efecto puede ser utilizado para determinar si la estructura anatómica se encuentra bucal o lingual, un hecho que puede resultar beneficioso durante la cirugía apical.
En muchas ocasiones, y particularmente cuando se utiliza la técnica de la bisectriz, ocurrirá la superposición del proceso zigomático del maxilar sobre los ápices radiculares de los molares, observando la radiopacidad característica que hará más complicada la interpretación radiográfica. Si se coloca un rollo de algodón en el borde inferior de la película, se puede lograr el paralelismo entre el diente y la radiografía, permitiendo reducir la angulación vertical, lo cual mejorará la visualización de las raíces y el hueso circundante. Esta modificación de la técnica de la bisectriz disminuye la incidencia de superposición del proceso zigomático. Esto también se puede conseguir utilizando los dispositivos porta-películas.
Alteración de la angulación horizontal. Regla del objeto bucal (Clark 1.916) Esta técnica se basa en la alteración de la angulación horizontal del rayo y en el hecho de que los objetos que se encuentran más lejos de la fuente se moverán hacia la dirección del rayo. Estas alteraciones en la angulación horizontal son muy útiles en el campo de la endodoncia por diferentes razones:
– Identificación de raíces múltiples: Las raíces que se superponen en una radiografía ortorradial pueden ser visualizadas cuando se toma una angulación mesial o distal. El grado de angulación necesaria para lograr una imagen clara dependerá de la separación de las raíces; mientras se encuentren más unidas o paralelas, se debe realizar mayor alteración. Si las raíces presentan una divergencia considerable, se requerirá de menor grado de angulación horizontal.
– Identificación de conductos múltiples: Cuando los conductos se encuentran bucal o lingual dentro de la misma raíz, se superponen en una radiografía ortorradial. Aumentar la angulación horizontal permitirá separar los conductos y permitir su identificación.
– Separación de estructuras anatómicas y radiolucencias periapicales: Cambiar la angulación horizontal alterará la relación de estructuras anatómicas y los ápices radiculares. Este efecto puede ser usado para disociar el agujero incisivo y el agujero mentoniano de los ápices adyacentes.
– Identificación de curvaturas apicales: Las curvaturas linguales o vestibulares no son visibles en las radiografías ortorradiales. Aumentar la angulación horizontal permitirá que se pueda identificar este aspecto, aunque las imágenes no están frecuentemente bien definidas. Las curvas vestibulares se moverán en sentido contrario a la angulación del rayo; una angulación mesial producirá un movimiento del ápice radicular hacia el aspecto distal. Las curvas linguales se moverán hacia la dirección de la angulación.
– Determinación de conductos calcificados: Se toma una radiografía pre-operatoria para proveer información sobre la cámara pulpar y los conductos, la cantidad de calcificación y la posible ubicación del conducto radicular. Se crea acceso directo a la cámara pulpar antes de la ubicación inicial del conducto, antes de que la calcificación sea alcanzada En este punto, el procedimiento se basa completamente en el conocimiento teórico de la anatomía del diente y de que el conducto radicular debe estar situado en el centro del diente. El cambio de color de la dentina, si esta puede ser vista, es una característica que puede ser de ayuda. Se continúa la apertura con una fresa redonda con mango delgado de 30 mm. Esta fresa se deja ubicada en la dentina y se deben tomar 3 radiografías. La primera , derecha en la dimensión buco-lingual, se usa para determinar la posición de la punta de la fresa en el conducto radicular en la dimensión mesio-distal. La segunda radiografía se debe tomar con una angulación horizontal de 20º y el cono se dirige distalmente, contraria a la tercera radiografía, donde se debe dejar la misma angulación de 20º, pero el cono se dirigirá mesialmente. Las últimas dos radiografías brindan información concerniente a la relación de la fresa en el lumen del conducto en la dimensión buco-lingual. Luego de esta estimación, se dirige la fresa apicalmente y se repite el procedimiento de las tres radiografías de acuerdo a la regla del objeto bucal hasta que la punta de la fresa y el orificio del conducto se unan. Luego de la ubicación del conducto se debe continuar el tratamiento hasta la determinación de la longitud de trabajo, instrumentación y obturación de los conductos. Se puede disminuir la cantidad de radiografías si en las primeras dos se obtiene información clara acerca de la posición de la fresa.
En un estudio realizado para evaluar la angulación de los Rayos X para identificar conductos dobles en incisivos inferiores, se utilizó la variación del mismo en sentido horizontal y se concluyó que utilizando una angulación de 20º a la derecha y 30º hacia a izquierda se obtiene una identificación significativamente mejor que si utiliza una proyección ortorradial.
Con respecto a la angulación horizontal para examinar la morfología de los premolares, se encontró que al variar el plano horizontal en un ángulo de 40º en dirección mesial se permite la identificación de conductos superpuestos en estos dientes.
Cuando la identificación de curvaturas sea crítica, cuando se planifique una cirugía apical, o cuando se necesite localizar instrumentos fracturados dentro del conducto se debe utilizar la técnica de exploración triangular (Bramante et al. 1.980).
Técnica de exploración triangular (Bramante et al. 1.980): Esta técnica puede ser usada para determinar la posición exacta de las curvaturas radiculares, así como también errores iatrogénicos como escalones, creación de falsas vías durante la preparación del espacio para postes y perforaciones laterales. Esta técnica propone la toma de 3 radiografías, una usando la angulación normal, y las otras usando angulaciones mesiales y distales. El fundamento de esta técnica es el hecho de que la visualización de curvaturas o defectos es imposible cuando se superponen sobre el espacio del conducto. Para interpretar los datos que provienen de estas 3 radiografías correctamente, es necesario por cada vista dibujar un diagrama con dos círculos concéntricos donde el círculo de afuera representa el contorno de la raíz y el círculo de adentro representa el contorno del conducto. Cada sección de corte que representa la raíz, luego se divide en cuadrantes por dos líneas, una vertical que divide la raíz en mesial y distal, y una horizontal que las divida en vestibular y lingual. Claramente, una angulación mesial, superpondrá los cuadrantes mesiovestibular (MV) y distolingual (DL), mientras que una angulación distal superpondrá los cuadrantes distovestibular (DV) y mesiolingual (ML). Los datos obtenidos de estas tres radiografías son transferidos a los diagramas para producir una simple representación de la compleja arquitectura tridimensional del diente, hueso circundante , estructuras anatómicas asociadas y patología apical. Usando esta técnica, la localización de perforaciones, instrumentos fracturados y fresas puede ser deducida, logrando un tratamiento más sencillo y más seguro.
Dos imágenes del mismo diente en la misma radiografía (Almeida 1.953): En un gran número de casos una radiografía periapical se toma para visualizar un solo diente, dejando una gran área de la película sin utilizar. La técnica de Almeida (1.953) permite que se incluyan en una misma radiografía dos imágenes del mismo diente tomadas en diferentes angulaciones. Esta técnica es llamada Dicotomografía. La técnica es sencilla y utiliza una radiografía convencional la cual se dobla en dos mitades. Colocándola la película cuidadosamente y dirigiendo la angulación del rayo, se expone la primera imagen, luego la película se voltea para que el lado que no esté expuesto se encuentre adyacente al diente y se toma la segunda exposición con una angulación diferente. Seguidamente se procesa de manera convencional y las dos imágenes del mismo diente aparecerán lado a lado en la misma radiografía. La identificación de las imágenes puede ser facilitada por el punto de referencia de la película; por ejemplo, todas las exposiciones mesioangulares deben ser tomadas del lado del punto. Cuando se usa esta técnica se debe apreciar que el tamaño efectivo de la película se reduce en cada exposición, lo cual hace esencial la cuidadosa ubicación de la radiografía y del rayo. Cuando la dirección del rayo se altera hacia mesial o distal, se debe mover la película a una distancia pequeña en la dirección opuesta. Para mantener una relación perpendicular con el rayo, se debe pegar a la película un rollo de algodón. Este debe ser ubicado entre la radiografía y el diente en el lado mesial para una exposición mesioangular y en el lado distal para una exposición distoangular.
Técnica periapical adaptada para los terceros molares (Parma 1.956): Esta técnica es útil para terceros molares inferiores, cuando las características anatómicas o la baja tolerancia del paciente impidan la ubicación normal de la película. Para solucionar estos problemas, la película se ubica con una pequeña inclinación hacia el diente, con el borde inferior doblado en dirección a la lengua; en ocasiones, puede ser beneficioso si el borde superior se dobla hacia el vestíbulo, para que el para que el paciente pueda morder la radiografía durante la exposición. La radiografía obtenida proveerá una imagen con toda la longitud del diente y el hueso circundante.

Radiografías requeridas para el tratamiento endodóntico:
Las radiografías tomadas durante las diferentes etapas del tratamiento endodóntico se describen bajo varios nombres:
– Radiografía Inicial
– Radiografía de Conductometría
– Radiografía de Prueba de Cono Principal
– Radiografía Final.
Radiografía Inicial : La proyección que se debe escoger para la radiografía preoperatoria es la de cono paralelo. Con esta técnica es posible producir una imagen que se ajuste a la verdadera longitud de la raíz. Esto es importante si se quiere hacer una evaluación radiológica precisa, pero también permite una comparación más significativa con radiografías subsecuentes.
Para que una radiografía periapical tenga calidad diagnóstica debe incluir la longitud total del diente más 3 mm de hueso periapical.
La radiografía inicial es esencial en el diagnóstico de enfermedad periapical, pero también es importante para revelar factores que influenciarán en una terapia de conductos exitosa, como:
– El número, curso, forma y ancho de los conductos radiculares.
– La presencia de material calcificado dentro de la cámara pulpar y los conductos.
– Resorción externa o interna
– Naturaleza y extensión de la destrucción de hueso alveolar periapical.
La radiografía inicial también es útil en la estimación de la longitud de trabajo.
En la radiografía inicial además podemos observar el agujero mentoniano, conducto dentario inferior, edad y estado de formación del diente, ápices inmaduros, tejidos de soporte, características de la cortical, estado de los dientes vecinos, caries y su relación con la cámara pulpar, fracturas, dentina terciaria, pulpolitos, dens in dente, intervenciones endodónticas anteriores, obturaciones endodónticas incorrectas, momificaciones, cirugía apical, etc.
También es importante mencionar que la radiografía inicial sirve para valorar la dificultad y el enfoque del tratamiento.
En la mayoría de las situaciones con una sola radiografía se proveerá de la información necesaria. Es raro necesitar más de una exposición a diferentes angulaciones para determinar el número o localización de conductos y raíces. Esta información se obtiene con una radiografía bien angulada de la longitud de trabajo. Para obtener una radiografía inicial lo más exacta, y para proveer un ángulo reproducible y una ubicación del cono para radiografías subsecuentes de control, se debe utilizar un instrumento paralelo como el Rinn XCP (Rinn Corp, Elgin; Illinois). Ocasionalmente, será de utilidad, una radiografía coronal suplementaria, para detectar caries de recidiva, para determinar la profundidad de una cámara pulpar calcificada o para revelar una cámara pulpar obscurecida por una gran amalgama.
Radiografía de conductometría : El objetivo principal de determinar la longitud de trabajo, es permitir que el conducto sea preparado lo más cerca posible de la unión cemento-dentinaria. Se recomienda que el instrumento sea insertado dentro del conducto de 0,5 a 1 mm corto de la longitud de trabajo estimada en la radiografía inicial.
Una medida certera es facilitada ampliamente obteniendo imágenes radiográficas que correspondan bien con la longitud actual del diente. La técnica de la bisectriz puede producir buenos resultados, pero esto dependerá en gran parte de la habilidad del operador en manejar los ángulos. Generalmente la técnica paralela nos ofrece resultados más predecibles y exactos, pero la presencia de instrumentos endodónticos y la ubicación del dique y de la grapa, crean problemas si utilizamos un dispositivo convencional. Se debe en estos casos utilizar el Endoray. Este instrumento trabaja muy bien, sin embargo, puede ser difícil de posicionar, particularmente si la grapa ha sido colocada en un diente adyacente al que está siendo tratado. Con experiencia, es posible posicionar las grapas para evitar este problema, sin embargo, en situaciones donde todavía sea difícil de ubicar este instrumento, más comúnmente en la región antero-superior, se pueden usar otros métodos para sostener la radiografía, como por ejemplo, un baja lenguas.
Cuando se está tratando dientes con múltiples conductos, puede ser difícil determinar cual instrumento está dentro de cual conducto, como por ejemplo, las raíces mesiales de los molares superiores e inferiores y los conductos vestibulares y palatinos de premolares superiores. Este problema puede ser resuelto ubicando instrumentos diferentes dentro de los distintos conductos. Un ejemplo sería, ubicar una lima en un conducto y una sonda barbada en otro. Los diferentes perfiles de estos instrumentos usualmente son obvios en las radiografías, permitiendo que cada conducto individual pueda ser distinguido.
Radiografía de prueba de cono principal : Esta proyección es necesaria para establecer la posición del cono principal antes de su cementado, y es más exacta si se usa la técnica paralela.

Radiografía final : En el campo médico legal, se advierte que se debe tomar, procesar y chequear una radiografía final antes de que el paciente se retire de la consulta, para confirmar que la obturación se extiende a la longitud total de trabajo y para dar la información acerca de la calidad de condensación. Esta radiografía sirve como imagen base para monitorear radiografías posteriores cuando se compara la resolución de patologías apicales. Idealmente estas radiografías deben ser tomadas con un procedimiento estandarizado. La técnica paralela es la que más se acerca en lograr esto.
Radiografías de control : Es importante monitorear la cicatrización de los tejidos periapicales para asegurar el éxito de un tratamiento de conductos.
Se recomienda tomar radiografías a los 6 meses y al año para la mayoría de los casos no complicados. Aunque en muchos casos no se observará resolución a los 6 meses, probablemente los cambios favorables serán obvios en aquellos casos que hayan respondido al tratamiento. Es necesario monitorear algunos casos por varios años si la lesión originalmente era muy grande y ha ido disminuyendo de tamaño lentamente. Esto ocurre más en paciente mayores en los cuales el proceso de cicatrización en más lento que en los grupos más jóvenes.

Radiografías Oclusales :
Este tipo de radiografías son de utilidad para relacionar las patologías de los maxilares con los dientes que van a ser tratados endodónticamente. Podemos observar dientes retenidos, desplazamiento de fracturas y parte de los senos maxilares.
Se recomienda este tipo de radiografía en los tratamientos endodónticos combinados con cirugía, para observar los límites de la lesión en sentido antero-posterior y su relación con los dientes a tratar endodónticamente.

Radiografías Coronales:
En endodoncia, este tipo de radiografías se recomienda como complementaria de la radiografía inicial, para observar si hay caries de recidiva y para determinar la forma de la cámara pulpar y su relación con restauraciones o caries.

Radiografías Panorámicas:
Se recomienda el uso de estas radiografías para visualizar completamente la región de los maxilares antes de realizar el plan de tratamiento y para efectuar controles posteriores. Son útiles para diagnosticar fracturas en casos de traumatismos.

Xeroradiografía:
La xeroradiografía fue inventada por Carlson en 1.937. Este método radiográfico consiste de un cassette el cual contiene un foto receptor, que está formado por una capa de selenio delgada, el selenio se activa por electricidad y al recibir el rayo produce una imagen latente. Este sistema incluye un fotoprocesador que revela y transfiere esta imagen a una hoja laminada de poliéster plástico, el cual produce una copia xerorradiográfica de la imagen, la cual es seca y se puede observar y almacenar inmediatamente.
La xeroradiografía es una técnica electrostática de producir imágenes altamente precisa. En esta técnica se usa una unidad dental de rayos X de paso única y una fuente de rayos-x, pero es vez de utilizar una película de cristales de haluro de plata, se utiliza una lámina cargada de aleación de selenio uniformemente cargada ubicada en un cassette a prueba de luz. La xeroradiografía requiere solo un tercio de la dosis requerida para las radiografías convencionales. Es una alternativa valiosa para detectar lesiones cariosas, depósitos de cálculo y enfermedad periodontal. También es de mucho valor en la interpretación de estructuras periapicales.
En un estudio para evaluar las xerorradiografías y las radiografías convencionales para la determinación de la longitud de trabajo en endodoncia se utilizó un vidrio magnificador para visualizar el ápice radicular, el ligamento periodontal, el patrón de trabeculado y los instrumentos para la conductometría. Las imágenes fueron examinadas y categorizadas por tres examinadores, los cuales usaron los siguientes patrones para diagnosticar: 3, para información diagnóstica óptima; 2 para información diagnóstica adecuada; y 1 para información diagnóstica pobre ; y 0 para inaceptable. En todas las categorías examinadas, la información provista por la xeroradiografía fue significativamente mejor que la provista por radiografías convencionales. En términos de valor diagnóstico y disminución de la dosis para el paciente, se prefirieron las xerorradiografías a las radiografías convencionales.
Sin embargo, en otro estudio comparativo entre estos dos métodos radiográficos como ayuda en la terapia de tratamiento de conductos en molares superiores, los datos mostraron que las imágenes del trabeculado óseo, los ápices radiculares y las anormalidades óseas fueron mejor observadas en las radiografías que en las xerorradiografías, sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la calidad de la imagen de la cámara pulpar, morfología del conducto radicular, medida de instrumentos o materiales endodónticos de obturación. Concluyendo de estos resultados que el sistema de xeroradiografía es un método útil y aceptable durante el diagnóstico y tratamiento de molares inferiores y que reduce los niveles de radiación acortando el tiempo de trabajo y generalmente es un proceso limpio y sencillo de usar.

Imagen Radiográfica Digital Indirecta:
La conversión de una radiografía en una imagen digital es lo que se llama digitalización o radiografía digital indirecta.
La señal de entrada para la conversión se obtiene de una cámara de vídeo o un scanner de imágenes. La digitalización no mejora la información que se ha obtenido de la radiografía original. Solo la convierte de una imagen análoga a una forma que puede ser leída y analizada por una computadora. Sin embargo esto representa una limitación ya que el rango de densidad óptica disminuye considerablemente en imágenes digitalizadas cuando se comparan con películas convencionales. Además de que se puede perder cierta información diagnóstica durante la digitalización, o sufrir alteraciones. Sumado a esto, la digitalización toma largo tiempo y además se necesita el procesado convencional anterior. Sin embargo, existen muchas posibilidades de aumentar el contraste digitalmente y luego de digitalizada se le pueden añadir otras características. De acuerdo a esto, la digitalización es útil para el análisis cuantitativo de las radiografías.
Con respecto a la comparación de imágenes, esta es una de las mayores ventajas que ofrece el almacenamiento de radiografías en la computadora, ya que desde el ordenador, se puede realizar la sustracción digital. Al hacer la comparación de dos imágenes se puede obtener una nueva, a través de las diferencias de densidad. De esta manera se puede establecer un patrón de mineralización o cicatrización de lesiones periapicales, observando las zonas de menor mineralización de color negro, y las zona de mineralización se observarán blancas.
En un estudio muy reciente para evaluar la capacidad diagnóstica de la sustracción digital en resorción apical simulada, comparando las radiografías intraorales convencionales con las imágenes obtenidas por la sustracción digital , se concluyó que la cantidad de resorción apical medida a través de la sustracción fue muy exacta ya que el valor obtenido fue igual a la cantidad de diente perdido.
En otro estudio comparativo entre las radiografías digitalizadas y las radiografías convencionales en la detección de limas de pequeño calibre, se utilizaron limas K 06 y se introdujeron dentro de los conductos de 20 dientes hasta el foramen apical, se tomaron radiografías y fueron escaneadas obteniendo imágenes originales, aumentadas, de negativo a positivo , zoom y zoom de negativo a positivo. El resultado de este estudio in vitro indicó que la calidad de la imagen obtenida no ofreció un nivel adecuado de diagnóstico para determinar la punta de la lima K 06 en conductos de molares comparado con las radiografías convencionales.

Imagen Radiográfica Digital Directa:
Una manera alternativa de obtener imágenes es la radiografía digital directa. La diferencia fundamental entre las radiografías convencionales y este método es la manera como se captura la imagen y como se observa, y la completa eliminación de las películas y los químicos. La imagen es guardada como información digital dentro de una computadora, mostrada en un monitor y puede ser manipulada por los programas de la computadora. Este sistema ofrece el beneficio directo al paciente de reducir la exposición a la radiación.
El sistema se define como el método mediante el cual se pueden obtener imágenes radiográficas intraorales de forma directa, donde la película convencional se sustituye por un dispositivo electrónico, el cual va actuar como receptor del rayo y que al estar conectado a un convertidor y a un ordenador, ofrece como resultado la formación de una imagen radiográfica digitalizada, la cual se observará en un monitor de una computadora, esto a la vez permite su almacenamiento y la transmisión de los datos adquiridos.
Existen dos tipos de captadores de imágenes, los inmediatos y los retardados:
En los captadores inmediatos de imagen, se utiliza un sensor que va ubicado en la boca del paciente , este se une a la computadora a través de un cable. El sensor se comporta como una pantalla intensificadora, absorbiendo la longitud de onda de los rayos x y emitiendo la longitud de onda de la luz, la cual es transferida a la computadora a través del cable de fibra óptica. Dentro de los sistemas que utilizan este tipo de tecnología está el Radiovisiógrafo de la casa Trophy, y el Flash Dent de la Villa Medicali. Los sensores son generalmente más pequeños que las radiografías intraorales y son algo más gruesos, requiriendo sostenedores especiales.
El sensor o detector más común es el dispositivo cargado acoplado (CCD). Un CCD consiste en una pastilla de silicona pura con un área activa que ha sido dividida en dos matrices bidimensionales de elementos llamados pixeles.
El otro tipo de sensor es expuesto directamente y captura la imagen directamente como son el Sidexis de la Siemens, Visualix de la casa Gendex, Sens-A-Ray de la casa Regam, el y el CDR de la Shick. Estos sensores son más delgados.
Los captadores de imagen retardada consisten de una placa de fósforo fotoestimulable que se coloca en la boca y esta guarda el patrón de exposición a los rayos X. Estos patrones luego son liberados en forma de luz por estimulación de un rayo láser, es decir, la energía de los rayos X se convertirá en una imagen latente en la pantalla, a través de lo que se llama luminiscencia fotoestimulable. Este sistema permite que la máquina de rayos X y la computadora puedan estar en lugares separados. Este captador es usado por el sistema Digora (Soredex), Den-Optix (Gendex) y CD-Dent (Digident). Las láminas sensores vienen en dos tamaños equivalentes a películas de tamaño.
Al ser presentado y evaluado el sistema de Radiovisiografía, se afirma que produce imágenes radiográficas inmediatas luego de una exposición, que presentan menor resolución que las películas periapicales y ofrecen la ventaja de que con estos sistemas no se requiere del uso de lupas; este sistema posee una serie de recursos electrónicos dentro de los cuales se encuentra la magnificación, iluminación, contraste e intensidad de la imagen.
Modificaciones de la Imagen Digital Directa: Dentro de las modificaciones de imagen que se pueden obtener a través del Radiovisiógrafo se mencionan:
– Ecualización histográmica
– Pseudo color
– Imagen realzada con sitios uniformes de densidad
– Análisis de densidad ósea
– Imagen Pseudo 3D
– Imagen filtrada
– Imagen invertida
– Efecto fósil o filtro de contorno
– Inversión de contraste
– Imagen aumentada o modalidad zoom
– Medidas matemáticas punto a punto

Comparación de los diferentes métodos de obtención de imágenes radiográficas desde el punto de vista endodóntico:
En un estudio realizado comparando el sistema Digora con los sistemas convencionales, se comenta que las condiciones para tomar radiografías con este sistema son prácticamente idénticas que para tomar radiografías convencionales y que se obtienen medidas endodónticas fiables aún con dosis muy bajas utilizando 5 dosis diferentes de exposición.
Al comparar la radiografía digital directa con la radiografía convencional para estimar la longitud de trabajo en conductos curvos, tomando en cuenta que en la cuarta generación del sistema de Radiovisiógrafo se ofrece la capacidad de establecer medidas punto a punto en la pantalla , se encontró que no hubo diferencia significativa entre la estimación de las longitudes de los conductos obtenida por técnicas convencionales y aquellas utilizando las medidas de la pantalla que ofrece el RVG; y que el uso de diferentes puntos de medida no establece una medición más exacta de la longitud estimada cuando se usa un solo punto de partida hasta el final, a pesar de la curvatura del conducto.
Con respecto a las imágenes digitales directas que son impresas en papel térmico, comparadas con radiografías convencionales, se encontró que las imágenes eran estadísticamente iguales para evaluar lesiones periapicales in vitro.
En otro estudio para analizar las diferencias entre las imágenes digitales directas de lesiones periapicales, transmitidas telefónicamente e imágenes digitales directas almacenadas, no se encontró diferencia estadística. Esto se debe a que los programas de comunicación están diseñados para detectar y corregir cualquier error en los datos transmitidos.
En una comparación in vivo entre el sistema Visualix-2 y las películas Ektaspeed P para evaluar las dimensiones de lesiones perirradiculares se obtuvo mejores resultados al utilizar el sistema digital para medir estas lesiones en pacientes que requerían cirugía apical.
Se demostró en otro estudio, que no hay diferencia significativa entre la habilidad de los endodoncistas de realizar medidas exactas utilizando la radiografía y la radiovisiografía. En este estudio se encontró que los ajustes exactos de la longitud de las limas pueden ser hechos de mejor manera utilizando una imagen dos veces más grande que la del diente, el RVG no es significativamente mejor que las radiografías convencionales y que si ambos métodos están disponibles, se prefiere el uso del RVG por la significativa reducción en la dosis de radiación.
Con respecto al diagnóstico de conductos laterales, en un estudio donde se utilizó un medio de contraste radiopaco como ayuda en el diagnóstico en dientes extraídos, se comparó la eficacia del RVG con respecto a radiografías convencionales del tipo E, y se encontró que tanto los sistemas radiográficos digitales, como las radiografías convencionales, presentaban baja sensibilidad para detectar estos conductos accesorios/laterales, pero sin embargo, al convertir las imágenes normales al contraste con el RVG, se aumentó la sensibilidad.
En un estudio in vitro para comparar la radiovisiografía (imagen digital, realzada, conversión de negativo a positivo, estándar aumentada y conversión aumentada) con la película convencional en la detección de instrumentos de pequeño diámetro durante la determinación de la longitud de trabajo, se concluyó que la modalidad aumentada de la imagen con conversión de lo negativo a lo positivo fue estadísticamente equivalente a las radiografías de velocidad D y superior a la radiografía E, sin embargo, la película convencional fue superior a la imagen original, realzada, y con conversión de lo negativo a lo positivo del sistema.
Al hacer el estudio in vivo se concluyó que las imágenes de las radiografías D superaron a las imágenes del RVG en todas sus modalidades, pero al compararlas con las radiografías E, el RVG obtuvo imágenes estadísticamente iguales al menos en cuatro modalidades, imágenes ampliadas por zoom en la modalidad negativo a positivo, ampliación, imagen estandarizada e imágenes en conversión de negativo a positivo.
Con respecto a la dosis de radiación, se estudió el efecto de esta reducción en la medida de la longitud de limas colocadas en conductos de dientes extraídos, al utilizar imágenes digitales del sistema Sidexis y del sistema Digora. Se concluyó que cuando se utilizan limas 15 y 20, se puede reducir la dosis de exposición hasta en un 90% de la utilizada con una película de velocidad E.
Al analizar el efecto de la reducción en el tamaño de imágenes digitales para realizar el diagnóstico endodóntico, se utilizó el sistema Visualix III obteniendo imágenes originales, reducidas a la mitad (conteniendo un cuarto de la información original), imágenes con zoom de esas imágenes a la mitad (magnificación 2:1 de la imagen original, pero con solo un cuarto de la imagen original). Siete radiólogos opinaron acerca de la posición de la punta de la lima utilizando una escala de confidencialidad de 5 puntos. Se concluyó que la reducción en el tamaño de las imágenes digitales puede causar menos detectabilidad, al igual que pérdida de información diagnóstica.
En un estudio in vivo acerca del éxito y la confiabilidad de las imágenes codificadas por color al utilizar imágenes digitales con un sensor doblemente cargado, al evaluar las dimensiones de lesiones periapicales, se encontró, que las dimensiones reales de las lesiones eran más grandes que las dimensiones estimadas obtenidas por imágenes digitales, también que las imágenes codificadas por color eran menos precisas que las imágenes ecualizadas y las imágenes normales, por lo tanto, se concluye que las imágenes codificadas por color procesadas de imágenes digitales tienen un valor limitado en la estimación de las dimensiones de lesiones periapicales.
Ventajas de las radiografías digitales directas: La radiografía computarizada representa un arma invaluable en el campo de la odontología, y particularmente en la endodoncia, ofreciendo una serie de ventajas:
– Poder visualizar imágenes en un monitor de computadora
– Radiografías instantáneas
– No se utilizan químicos
– Posibilidad de cambiar angulaciones sin remover el sensor
– Numerosas opciones de mejorar y cambiar la imagen
– Menos radiación para el paciente
– Seguridad ambiental
– Transferencia de imágenes a otros colegas
– Posibilidad de impresión
– Mejor comunicación con el paciente
– Facilidad de archivo y recuperación
Desventajas de las radiografías digitales directas:
– Incomodidad para el paciente
– La superficie del sensor es mayor que su parte activa
– Alto costo

Alteración de imágenes radiográficas computarizadas:
En un estudio diseñado para determinar si las imágenes digitales guardadas en el disco duro de la computadora dental Schick podían ser exportadas, alteradas y luego restauradas sin ningún signo visible de alteración. Las imágenes digitales fueron bajadas del sistema computarizado usando un disco Zip del 100 MB de capacidad y luego se abrió en el programa de Corel Photo Paint (programa de edición de fotos), donde las imágenes fueron alteradas, editando luego símbolos de exportación. La facilidad de manipulación de estas imágenes digitales exportadas reflejan la necesidad para el fabricante de implementar sistemas de seguridad para que la integridad de la imagen digital no se vea comprometida.

Microradiografía:
La microradiografía es un método radiográfico que provee detalles exactos y claros de la forma del conducto radicular. Este método utiliza la microradiografía de contacto para producir una alta resolución, obteniendo imágenes de dos dimensiones, de tamaño real, en un plano longitudinal. Los especímenes pueden ser rotados en 90º, permitiendo que se produzcan imágenes en direcciones buco-linguales y mesio-distales. Este método puede ser usado para producir imágenes pre y postoperatorias de forma de los conductos, las cuales pueden ser superpuestas para delinear la dentina removida durante la preparación de los conductos. También se utiliza para evaluar la capacidad de conformación de los instrumentos endodónticos y las técnicas de preparación.
La microradiografía de contacto utiliza rayos X con un filtro de níquel. El tamaño del grano de la emulsión es extremadamente pequeño y se utilizan placas con un gran potencial de alta resolución. Las imágenes reflejan el tamaño real y la forma de los conductos ya que las raíces contactan la película y porque la distancia entre el rayo y el objeto es grande (40 cm), con el resultado de que el rayo que pasa a través de las raíces es paralelo. Se utilizan dientes monorradiculares a los cuales se les elimina la porción coronal y luego se conforman sus conductos según la técnica a comparar; estas raíces son colocadas previamente en moldes de acrílico cuadrados vacíos, y luego rellenados de resina. Antes de fraguarse esta resina, son insertados pequeños pines metálicos que son útiles al momento de superponer las imágenes pre y postoperatorias. Estos moldes permiten la reproducibilidad al tomar las microradiografías. La pared plana de la cubeta permanece en total contacto con la película de alta resolución, para asegurar que la relación geométrica del rayo, el conducto y la película sea constante para las exposiciones pre y postoperatorias. Esto elimina las diferencias potenciales entre las imágenes, facilita la superposición perfecta de las preparaciones antes y después y permite una evaluación exacta de la dentina removida durante la preparación. Al voltear la cubeta sobre la película en un ángulo de 90º permite también las observaciones en direcciones mesio-distal y buco-lingual.

Tomografía Axial Computarizada:
La tomografía es una técnica radiográfica a través de la cual se pueden “rebanar” los dientes en secciones delgadas. La computadora luego une cada sección para generar una imagen tridimensional. Dentro de las ventajas que ofrece, se encuentran:
– Poder observar curvaturas vestibulo-linguales
– Se observan las formas del espacio del conducto radicular
– Localización del foramen apical
– Se obtiene una imagen tridimensional de un objeto tridimensional en una sola exposición
– Eliminación de técnicas radiográficas anguladas.
En un estudio realizado con tomografía computarizada, se pudo examinar la complicada morfología radicular que tienen los tubérculos paramolares. Estos tubérculos son cúspides adicionales que se presentan en la superficie bucal de un molar permanente, las cuales son estructuras morfológicamente anormales. Normalmente, las radiografías periapicales no pueden mostrar la estructura de un tubérculo paramolar, debido a la superposición de la anatomía normal del diente a la cual el tubérculo está añadido. Se pudo, a través de la CT demostrar las variaciones de su morfología 57.
Tomografía microcomputarizada: Es una técnica tridimensional, no destructiva para detallar la geometría de los conductos radiculares a través de una tomografía de alta resolución. La tomografía microcomputarizada permite evaluar la morfología externa e interna de los tejidos duros del diente sin destrucción del mismo, ofrece la posibilidad de evaluar eficazmente los cambios volumétricos y de superficie de los espacios pulpares relativos a la formación de dentina regular e irregular, posibilidad de evaluar los cambios volumétricos y de superficie luego de la instrumentación con conductos obturados y no obturados; también puede ser utilizado para observar la desviación de los conductos a cualquier nivel luego de la instrumentación, con conductos obturados y no obturados.
La tomografía microcomputarizada tiene un alto potencial para la investigación en endodoncia, y representa una herramienta muy útil en el campo de la enseñanza, ya que se pueden obtener imágenes de estructuras dentales en un formato que antes era antes inaccesible 58.
Se sugiere que este tipo de volumen en tercera dimensión obtenido por la microtomografía constituye una plataforma para el entrenamiento preclínico de los procedimientos endodónticos fundamentales.
Tomografía computarizada de apertura sintonizada (TACT): Este tipo de tomografía es relativamente nueva y permite al operador la visualización de un objeto sin la limitación de la superposición de estructuras anatómicas adyacentes. A través de la utilización de este programa, se puede transformar múltiples imágenes tomadas al azar en un grupo de datos que pueden ser observados en “rebanadas” similar a la tomografía computarizada (CT). La ventaja de la TACT sobre la CT, es que la radiación usada por la TACT no es mayor que la que se utiliza para la radiografía convencional. La obtención de 8-10 imágenes es más que suficiente para reconstruir imágenes TACT para realizar diagnósticos.
En un estudio muy reciente realizado para comparar la tomografía computarizada de apertura sintonizada y la radiografía convencional, para identificar conductos radiculares en molares humanos extraídos, se encontró, que las imágenes de la TACT, detectaron 36% de cuartos conductos en molares superiores y 80% de terceros conductos en molares inferiores. Mientras las radiografías convencionales detectaron 0% de cuartos conductos en molares superiores y 0% de terceros conductos en molares inferiores. Se concluyó que el sistema de imagen digital TACT fue superior a la radiografía convencional en detectar conductos radiculares en molares humanos y puede ser útil para la detección de conductos radiculares que probablemente no se observan en un examen radiográfico convencional.
En otro estudio in vivo para comparar la información diagnóstica obtenida de la TACT con la modalidad radiográfica convencional, cuatro odontólogos realizaron dos pruebas; la primera consistía en estimar la confianza de la evaluación clínica de los pacientes y la otra, en estimar el potencial diagnóstico final al alterar las opciones asociadas de tratamiento utilizando la TACT y la radiografía convencional. Los datos obtenidos indicaron una preferencia estadísticamente significativa a imágenes 3D (TACT) sobre imágenes 2D (controles). Las pruebas incluyeron interpretación de lesiones periodontales severas, implantes y lesiones periapicales . Sus observaciones reflejaron su confianza en la percepción al evaluar la condición del paciente y el efecto anticipado que tendría su examinación en alterar su percepción para las opciones de tratamiento existentes.

Conclusiones:
– Actualmente con el avance de la tecnología, se encuentran múltiples formas de disminuir la radiación al paciente sin alterar la calidad diagnóstica, como por ejemplo la Rx Kodak F (InSigth) en los sistemas convencionales y la radiovisiografía en el sistema digital.
– Es necesario conocer en profundidad todas las técnicas radiográficas, para utilizarlas según la necesidad diagnóstica y para obtener un mejor resultado de nuestra práctica clínica.
– El conocimiento de los factores que modifican el procesamiento radiográfico nos permitirá obtener radiografías de alta calidad, con un adecuado contraste, detalle, densidad y nitidez.
– Para poder realizar comparaciones entre radiografías pre y postoperatorias y radiografías controles, es necesaria la estandarización de las mismas. Esto se puede lograr a través del control estricto del procesado y con el uso de los procesadores automáticos.
– A pesar de que contamos con múltiples métodos radiográficos, la interpretación de los mismos es subjetiva, inclusive entre los mismos observadores en diferentes épocas.
– La digitalización directa de imágenes radiográficas nos permite cambiar y mejorar la imagen de múltiples maneras, sin embargo, debemos reconocer que solo pocas son de real utilidad en el campo de la endodoncia.
– A través de la digitalización indirecta de imágenes radiográficas podemos obtener algunas de las ventajas de la digitalización directa sin el alto costo del equipo, y solo con el uso de nuestro procesador.
– La radiografía digital directa favorece en muchos aspectos la toma de radiografías, pero es importante tomar en cuenta los diversos aspectos del conocimiento para poder realizar un correcto diagnóstico y tratamiento.
– La digitalización de imágenes y la transmisión de estos datos por computadora o por vía telefónica, nos ayuda a tener una mejor comunicación con nuestros referidores y con los pacientes.
– Existen técnicas radiográficas a través de las cuales podemos obtener imágenes en tercera dimensión, las cuales son útiles en el campo de la enseñanza, en el conocimiento profundo de la morfología de los conductos radiculares y en el campo de la investigación.

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